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肿瘤骨转移仍有望手术治疗
2019年4月26日 09:40

  既往临床对骨转移瘤往往采取消极、姑息对症治疗的方法。患者常常因情绪低沉、剧烈疼痛、长期慢性消耗而在极度痛苦中走完余生。

  随着现代骨科及肿瘤学的发展,人类对骨转移瘤诊治的认识有了明显提高,视骨转移瘤为“晚期绝症”“无法治疗”“只能消极等待死亡”的悲观观点已成为过去。

  多年来,“肿瘤发生转移=失去手术机会”的观念,在患者及家属的脑海里根深蒂固,似乎肿瘤发生远处转移就是“世界末日”。事实上,这种认识正随着医疗技术的飞速发展逐渐被改变和扭转。

  约3/4患者死亡时存在骨转移

  在肿瘤远处转移中,肿瘤细胞最喜欢“跑”去的地方就是骨头,也就是我们临床上所说的肿瘤骨转移。

  骨转移是肿瘤最常见的远处转移部位之一。骨转移几乎可发生在所有癌症患者中,常见于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌和甲状腺癌。现在,肝癌、大肠癌等消化道肿瘤出现骨转移的情况也日益增多。研究显示,约3/4的癌症患者死亡时存在骨转移。

  因此,骨转移瘤是常见多发的骨科疾病。有时骨转移先于原发肿瘤被发现,但并非所有骨转移肿瘤患者都能找到原发肿瘤。

  疼痛并不是评价诊断“金标准”

  临床上,骨转移瘤以疼痛、局部肿块、活动受限及畸形、病理性骨折为主要临床表现,其中疼痛为最常见的临床症状,常表现为持续性,夜间及休息后均无明显缓解。对于脊柱转移癌,还可出现神经功能障碍等表现。

  判断患者是否真的发生肿瘤骨转移,疼痛并不是评价的“金标准”。骨转移瘤的诊断需遵循临床、影像和病理三结合的原则,不仅需要对骨肿瘤进行准确的定性诊断,还需要明确定位诊断,尤其是脊柱肿瘤,包括受累的具体部位、节段,肿瘤侵犯的范围,包括脊髓、神经根、椎动脉是否受累,以及椎旁软组织的受侵范围等。

  骨转移瘤检查诊断需打组合拳

  骨转移瘤的影像学检查主要包括X线检查、CT检查、MRI检查及全身骨扫描,临床上将PET/CT和CT检查二者进行组合检查,能够较早发现转移病灶。

  骨肿瘤组织病理学检查是诊断和治疗的“金标准”。术前进行病理检查,有助于明确病变的类型,尤其对于难以判别性质的骨肿瘤,可考虑进行术前活检,这对于制定治疗方案、判断患者预后均有重要的指导意义。活检主要有切开活检或穿刺活检,临床上还是首选由经验丰富的医师在CT引导下完成穿刺活检。

  骨转移瘤并非晚期绝症无法治疗

  既往临床对骨转移瘤往往采取消极、姑息对症治疗的方法。患者常常因情绪低沉、剧烈疼痛、长期慢性消耗而在极度痛苦中走完余生。

  随着现代骨科及肿瘤学的发展,对骨转移瘤诊治的认识有了明显提高,视骨转移瘤为“晚期绝症”“无法治疗”“只能消极等待死亡”的悲观观点已成为过去。

  骨转移瘤的治疗原则为缓解和控制骨痛,预防并发症,改善预后,最大限度地提高患者生活质量。治疗方法包括手术治疗及非手术治疗,强调综合治疗。

  总的来说,综合治疗主要包括三方面:

  ◆针对原发病的治疗,如内分泌、靶向或化疗等;

  ◆服用双磷酸盐等促进骨质修复、延缓或改善骨破坏的药物;

  ◆针对骨转移局部病灶的治疗,如使用外用支具、放疗、手术或射频消融等。

  随着现代外科理念与技术的进步,以及新材料和新技术的应用,为骨转移瘤患者减轻疼痛、恢复功能、提高生活质量、延长生命已成为可能。

  手术可改善骨转移瘤患者的预后

  当骨转移瘤确诊后,首先要对患者进行全面评估,包括原发灶来源、骨转移的部位及其症状,患者的一般状况、既往接受过的治疗及其疗效等。

  对骨转移病灶的情况进行评估,通常由骨肿瘤科医生进行,重点在于明确是否存在病理性骨折、应力性疼痛、脊柱不稳定、神经根压迫以及高钙血症等骨相关事件,如四肢长骨转移瘤按照米雷尔斯(Mirels)评分评价;脊柱转移瘤根据富田(Tomita)和改良德桥(Tokuhashi)评分等评价,并结合既往治疗的情况给出进一步的诊治建议,对部分具有手术指征的患者采取外科手术干预。

  哪些患者可考虑手术治疗

  对于骨转移瘤,不同部位其手术指征亦有所不同。

  ●脊柱转移瘤的手术指征包括:

  患者预期生存时间超过三个月;

  肿瘤或病理性骨折压迫神经或引起脊柱不稳;

  肿瘤对放疗不敏感;

  既往接受过放疗的脊柱转移癌出现严重的脊髓受压;

  诊断不明确需要病理学确诊。

  对于整块切除术,其手术指征

  在满足上述要求同时还应包括:

  孤立性转移病灶;

  预期患者生存时间超过六个月。

  ●上肢骨转移瘤手术指征:

  患者预期生存时间超过三个月;病理性骨折;

  肿瘤累及关节。

  ●下肢骨转移瘤手术指征:

  患者预期生存时间超过三个月;

  正侧位片上显示骨皮质破坏超过50%;

  发生于高应力部位的溶骨性破坏,如股骨颈、股骨粗隆下及股骨干;

  股骨颈破坏超过25%至50%;干骺端破坏超过50%至75%。

  ●骨盆转移瘤手术指征:

  患者预期生存时间超过三个月;髋臼周围区域的病理性骨折;

  放疗后关节内破坏、关节不稳或骨折,导致疼痛不缓解;

  髋臼周围骨质破坏,无症状但发生病理性骨折的高危患者。

  手术能够直接切除骨转移部位的肿瘤,可预防或治疗病理性骨折,消除骨痛,减轻肿瘤对脊髓或神经的压迫,提高患者生存质量。相较于预防性内固定,发生病理骨折后进行内固定,可使患者更快康复,且手术并发症更低。

  已发生病理骨折者,只要预期生存期大于三个月,仍可考虑手术治疗。

  骨转移瘤手术的目的是及时缓解疼痛,重建骨关节的稳定。但脊柱和骨盆的骨转移瘤的手术指征更应严格掌握,当患者出现进行性脊髓或神经根压迫,或进行性脊柱或骨盆不稳定,且疼痛或相关症状经非手术治疗无效时,应考虑手术治疗,以改善症状和预后。

  (作者分别为复旦大学附属肿瘤医院骨与软组织外科主任、副主任)

来源:文汇报      
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